Suenne Valadares , CRP: 02/13454

* TESE DE CONCLUSÃO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA HOSPITALAR, EM 2008.

1    INTRODUÇÃO

O presente estudo traz em seu bojo o relato sobre a prática da Psicologia Hospitalar desta autora, no Hospital das Clínicas de Pernambuco (HCPE). Nesse sentido, abarca a conceituação do significante dor, sua tipologia, suas maneiras e formas de perturbações e razões de sua existência.

Referendar uma vivência de tal acuidade acarretou uma forma de pensar, de agir e de sentir, definitivamente, mais humana diante do que se pode apreender sobre intervenção, contato, relação, palavras e sentimentos por e sobre alguém ou alguma coisa decorrente de nossas ações.

O exercício no HC surgiu devido à especialização em Psicologia Hospitalar, no Centro de Psicologia Hospitalar e Domiciliar do Nordeste (CPHD), o que a princípio gerou ansiedade, insegurança, onipotência e vontade de ajudar além do que se pensava ser possível durante o processo de adoecimento. Sendo este objetivo ou subjetivo a cada sujeito participante, fossem profissionais de saúde – nutricionistas, fisioterapeutas, psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, médicos, enfermeiros estudantes correlatos; familiares; o doente enquanto paciente identificado, entre tantas outras subjetividades submergidas na conjuntura hospitalar. Percebeu-se em dada ocasião inicial, a necessidade de fazer rir. Sim, rir. Interessante esta agudeza, pois os doentes traziam consigo um ar de doravante tristeza. Entendeu-se também, e principalmente, a necessidade de falar a linguagem que traz aquele que sofre, seja a expressão verbal, não-verbal ou paraverbal.

Referenda-se, mais uma vez, que o trabalho proposto se deu através da existência de um exercício na esfera hospitalar, cujas questões ressaltadas versavam, em sua maioria, sobre a evidenciação do sintoma. Gerando a terapêutica medicamentosa, sempre, em cima do sintoma, ainda que este remetesse à insônia ou depressão devido à perda da saúde.

Conforme o exposto pode-se observar uma gama de atribuições presentes no objeto de trabalho do psicólogo clínico no hospital.  Numa primeira instância, a clínica psicológica é feita em qualquer ambiente, ampliando-se em face à intersubjetividade contextualizada e à aliança terapêutica estabelecida entre psicoterapeuta e paciente; as formas de expressão do sujeito - o vestir-se, o sentar-se, o olhar, a linguagem falada, corporal, o não-dito etc., dizem deveras sobre aquele que se presentifica, ou não. A assistência, a níveis educacionais e informativos, em concordância com a equipe multiprofissional cuidadora; a fundamentação teórica subjacente à prática, a leitura sobre os fármacos empregados, as reverberações clínicas, a interpelação e apoio familiar, entre outras, fazem do psicólogo hospitalar, um agenciador de mudanças no ensejo de apoiar assistencialmente à saúde daqueles que sofrem.

A escolha pelo tema “Dor – a compreensão da subjetividade” traz à tona aspectos que não apenas os orgânicos, as mialgias, as inflamações e perdas de órgãos. Remete muito fortemente às dores que permeiam os que se inscrevem no domínio hospitalar, calcando a não compreensão de sua maior dor: o pathos, o sofrimento, a paixão, a alma. Essa noção igualmente diz respeito ao corpo de saúde que assistia aos “doentes”, porquanto muitas vezes não podia ou não se permitia externar a consternação de lidar com a morte eminente, bem como com a onipotência característica como defesa do ego. Isto é, o medo de não entender e de não curar seus pacientes. Ocasionando evidente distanciamento entre tais personagens, assim, acarretando diversas intercorrências a nível relacional das equipes.

Será retratada a experiência vivida por se tratar de uma observação in loco, o que por si só a torna válida, fundamentalmente por levar a pensar sobre as atitudes e papéis que desempenhamos em nossas vidas de cuidadores e de seres que também sofrem, bem como por abranger fatores de extrema valia para estudos científicos deste ambiente singular.

1.1              Objetivo Geral

Relatar sobre a prática psicológica vivenciada no contexto hospitalar, propondo a sistematização de uma equipe de cuidadores, de formação interdisciplinar, na atenção para com pacientes de enfermarias. Sendo isso, enquanto modelo de intervenção clínica ao longo do estágio de conclusão do curso de especialização em Psicologia Hospitalar, acolhendo assim as dores que permeiam aqueles circunscritos no Hospital das Clínicas de Pernambuco.

Este capítulo se propõe a investigar os aspectos orgânicos e psicossomáticos da dor, à luz da contribuição do psicólogo para com sua proposta terapêutica, bem como para com o prognóstico de pacientes.

A etiologia da dor, suas formas de expressão, mecanismos de comunicação, serão apresentados, desenvolvendo-se junto a uma introdução histórica da dor, seus contrapontos e associações. A visão neurobiológica da dor, as formas de anestesia, o tratamento da dor pela vertente psicológica, entre outros, serão aprofundados neste estudo.

Descrevia a solicitação médica: “Paciente, 52, submetido à Gastroplastia há 02 anos, desenvolveu hérnia há 21 dias. Após o mesmo, vem apresentando enurese noturna e ancoprese sem causas orgânicas, levantando suspeitas de componente psicossomático”.

A psicologia acolheu o paciente e, de imediato, notou que sua fala era própria de sertanejo. Logo, sentiu que era imperativa a adaptação a esta realidade, intuindo a compreensão das queixas e demandas possíveis do sujeito. Risos nervosos, conversas e histórias de fato engraçadas, embaladas pelo seu sotaque e modo festivo em relatar suas “fugas do hospital” (desejo eminente) foram travadas com o paciente. Disse que contaria sua vida apenas porque havia sabido a origem de sua psicóloga e, assim, sentia-se “em casa”. (sic) Em face de seus atendimentos, observou-se que o paciente não se alimentava satisfatoriamente, na proporção que não conseguia morder os alimentos. A dentição não era completa. Como poderia então mastigar os alimentos se não houve tal atenção?! Fato que relatamos em evolução de prontuário, solicitando orientação da Nutrição. Em dada sessão de psicoterapia, ele assinalou que sentia muita falta de seu companheiro de quarto, que comia junto consigo (as fugas do hospital supracitadas se referiam às saídas para as barracas em frente ao HC, para comprar bombons para seu colega de quarto. Especialmente porque aquele era um adolescente folgazão, tocador de violão, e que não queria emagrecer. Escondendo seu segredo - papéis de balas - embaixo do colchão). Nesse sentido, não se apetecia, apontando que a comida não tinha muito gosto, além do que as noites se tornaram demasiadamente frias e silenciosas. Assim, com aquela solidão não tinha ânimo para se levantar para nada nem mesmo ir ao banheiro. Logo, perfazendo no próprio leito.

O mesmo narrava muitas das suas histórias de vida, era um homem solitário. Mencionava sobre casar e ter uma mulher, haja vista que morava com sua irmã. Entre as sessões o sujeito transcorria por intervenções informativas e educativas concernentes à sua dinâmica pessoal, relacional e orgânica. Em meio às suas falas, fazíamos apontamentos a fins de reflexão, e, sobremaneira, à cerca de ações próprias que visassem sua melhoria física, psicológica e social.

Investigar e compreender como o bem-estar é afetado pelo o que se pensa, sente e faz, é o objetivo maior da Psicologia da Saúde. De maneira especial, por agir dessa forma, torna-se viável atuar de maneira preventiva. Em consonância com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde é o estado positivo e multidimensional que envolve três domínios: saúde física, saúde psicológica e saúde social. A primeira dimensão retrata o corpo vigoroso, livre de doenças, um bom desempenho cardiovascular, sentidos aguçados, sistema imunológico vital, capacidade de resistir a ferimentos físicos e hábitos relacionados com o estilo de vida que aumentam a saúde física.  O segundo remete à capacidade de pensar de forma clara, com uma boa auto-estima, havendo o senso geral de bem-estar, habilidades para resolução de problemas, estabilidade emocional, auto-aceitação, abertura para novas idéias e tenacidade geral da personalidade. Por fim, o terceiro campo que endossa o ideal de saúde ampla (OMS), a saúde social, assinala necessidades como habilidades interpessoais, vínculos e rede sócio-cultural de apoio.

O caso apontado faz ponderar uma analogia com a agenesia congênita dos feixes dolorosos. Tal patologia, de incidência raríssima, faz com que os indivíduos não sintam dor. Diante disto, entende-se que, nem loucos nem deficientes mentais, aqueles que sofrem desta moléstia organizam a personalidade (traços, características, modos) com base nesta variável modificadora: não sentir dor.

2.1  Conceituações da dor

Segundo o dicionário LAROUSSE CULTURAL (1992, p 377), dor, proveniente do latim dolore se refere à sensação desagradável, variável em intensidade e em extensão de localização, produzida pela estimulação de terminações nervosas especiais; sofrimento moral, mágoa, dó.  Segundo BRAUN FILHO (1999, p.32), “a IASP - Associação Internacional de Estudos para a dor - define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano tissular real ou potencial ou, descrita em termos deste dano”.

Dessa forma a dor pode ser ponderada como um fenômeno multidimensional, que abarca feições fisiológicas, sensoriais, afetivas, cognitivas, comportamentais e sócio-culturais. Logo, a sensação dolorosa é passível de ser influenciada pela memória, pelas expectativas e pelas emoções, além de fatores tais quais as condições sócio-econômicas, os pensamentos, o contexto cultural, sinais vitais, a história médico-cirúrgica, as próprias estratégias de enfrentamento, dentre outras questões. Por ser uma experiência que abrange uma abundância de domínios, sua mensuração se torna ampla e intricada.

2.2   Fisiologia da dor

A dor é uma linguagem: células nervosas especializadas no sentido da dor – os nociceptores, que existem aos milhares em cada milímetro de nossa pele - transmitem impulsos ao sistema nervoso central (SNC), e este último responde na tentativa de afastar o componente afetado do estímulo doloroso. Isto é, a dor é uma experiência difícil, muito embora de grandes benesses: é um alerta, uma condição sine qua nom para o prosseguimento sadio das operações orgânicas. Havendo a sensação dolorosa, certamente há uma intempérie. A ativação do sistema nervoso central associado à dor se inicia no nervo sensitivo periférico, chega à medula e sua distribuição depende da rede neural funcional. A rede mais simples implica pelo menos dois neurônios:

·                 Os neurônios primários periféricos associados à dor, quando de condução rápida, relacionam-se com o ambiente. Os de condução lenta relacionam-se com o próprio organismo.

·     O neurônio sensitivo primário faz a sua primeira sinapse em regiões bem definidas (lâminas de Rexel), no corno posterior da medula. O impulso nervoso sobe para a parte basal do cérebro onde faz a segunda sinapse (relê talâmico). Os sinais podem se dirigir diretamente para o córtex ou inter-relacionarem-se com o sistema nervoso neurovegetativo (órgãos) e outros núcleos centrais (sistema límbico, amígdala etc.) que definem a tonalidade afetiva da dor (um dos sítios de ação farmacológica da morfina).

2.2.1        Nociceptores

Os gregos antigos confiavam que a dor fosse uma emoção. Nos dias atuais, não obstante, mesmo que ainda possamos chorar de dor ou felicitar-nos quando ela se esvai, a ciência a classifica como uma sensação. Igualmente a outros sentidos - olfato ou paladar - a dor carece de órgãos especiais para a detecção e informação ao SNC. Estes receptores (“órgãos da dor”) foram denominados de nociceptores - um trocadilho fidedigno com a palavra "nocivo".

A sua busca foi uma peleja ininterrupta na ciência. Nem todos foram plenamente pesquisados até então, entretanto a maior parte dos mecanismos associados ao início e propagação dos impulsos da dor agora é conhecida. Os nociceptores são ativados por, basicamente, quatro tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico. A ativação dos nociceptores é, em geral, unificada a uma série de reflexos, tais como o aumento do fluxo sanguíneo local, a contração de músculos da vizinhança (mialgia), variações na pressão sangüínea e dilatação da pupila.

Uma das primeiras descobertas foi a ação das prostaglandinas sobre os nociceptores. Quando um tecido é agravado, tal como por uma infecção ou queimadura solar, as suas células liberam prostaglandinas e leucotrienos, os quais aumentam a sensibilidade dos nociceptores. Hipersensibilizados, estes elementos são capazes de transformar em dor qualquer impulso, ainda que minimamente: lembra-se de como dói meramente o toque sobre a pele queimada? Este fenômeno é um mecanismo de defesa do organismo e é conhecido como hiperalgesia.

Figura 1-Caminho do estímulo doloroso até o SNC.

2.3 Métodos de avaliação da dor

No que tange ao método, a avaliação do fenômeno doloroso pode ser divida em três classes: medida de respostas fisiológicas da dor, observações de comportamentos relacionados à dor e, descrições verbais ou escritos da dor e variáveis associadas a esta.

As “medidas de respostas fisiológicas da dor” na maioria das vezes são alcançadas em laboratórios especializados e consistem em aferir o limiar fisiológico, o limiar de tolerância e a resistência à dor.

Por outro lado, as “observações de comportamentos relacionados à dor” permitem a captação da manifestação dolorosa no que concerne à interpretação e resposta aos estímulos dolorosos. As observações podem ser definidas como graus comportamentais da dor, e as abordagens mais comuns são os registros de limitações funcionais em função da dor, bem como a observação de respostas voluntárias e involuntárias.

2.3.1 Como agem os analgésicos?

Dentre os cinco fármacos mais vendidos em todo o mundo, 4 são analgésicos: a dor movimenta uma indústria de bilhões de dólares anualmente. Atualmente, face à ação de fármacos por vezes mais eficazes, somos capazes de combater e vencer algumas dores.

Outra demonstração de bem-estar alcançado através da química: os analgésicos são substâncias que bloqueiam a dor. Isto é feito por três diferentes estratégias. As moléculas do analgésico podem interferir na transmissão dos impulsos de dor atuando diretamente na origem, no caminho bioquímico da percepção dolorosa ou ainda no sistema nervoso central. Dentre as drogas que atuam diretamente no SNC está um dos mais potentes fármacos contra a dor, como a morfina. Além desta, já se encontra disponível no meio médico a dolantina.

Os analgésicos mais comuns bloqueiam a dor por interferir no processo bioquímico de transmissão e/ou propagação dos impulsos dolorosos. Nesse grupo de substâncias estão os analgésicos mais vendidos: o ácido-aceti-salicílico (AAS, aspirina), ibuprofen e paracetamol. Tais drogas interferem na biosíntese das prostaglandinas, um grupo de hormônios envolvidos em vários processos fisiológicos, incluindo a inflamação.

v   Anestesia Geral

 É um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove inconsciência (hipnose) total, abolição da dor (analgesia / anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a concretização de qualquer intervenção cirúrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatórios e/ou endovenosos.

A indução da anestesia é o período de transição inicial do paciente que se encontra acordado para o estado de inconsciência, característico da anestesia geral. A anestesia inalatória pura é bastante utilizada em crianças (anestesia pediátrica), obtendo-se a indução da anestesia com uma mistura de gases (oxigênio + ar comprimido, ou, oxigênio + óxido nitroso ou, ainda, oxigênio puro) com um agente anestésico inalatório (exemplos: halotano, sevofluorano), administrado através de uma máscara facial (o popular “cheirinho”).

No tocante a pacientes adultos, a indução mais utilizada é a endovenosa: o médico anestesista “pega uma veia” e injeta medicações que farão o paciente dormir, promoverão relaxamento muscular (que é essencial para a realização de alguns tipos de cirurgias) e, especificamente, medicações que vão abolir a dor.

v   Anestesia Local

 Diz-se que uma anestesia é local quando ocorre infiltração de um anestésico local (por exemplo, a lidocaína ou Xylocaína) em uma determinada área do corpo, sem que ocorra bloqueio de um nervo específico ou plexo (nome dado a um conjunto de nervos) ou do neuroeixo (medula espinhal). A anestesia se limita à área infiltrada pelo anestésico local.

v   Anestesia Regional

 Anestesia regional é uma denominação que engloba uma série de técnicas anestésicas distintas, tanto na execução quanto na indicação. Tem em comum o fato de a anestesia ser produzida mediante um anestésico local e ser circunscrita a uma determinada área do corpo. São técnicas de anestesia regional:

a) Bloqueios tronculares: um determinado nervo é bloqueado através da deposição de anestésico local sobre ele. Algumas anestesias para odontologia são bloqueios tronculares.

b) Bloqueios de plexo: bloqueamos um conjunto de nervos responsáveis pela sensibilidade de uma determinada área. Como referenciais podemos citar os diferentes bloqueios do plexo braquial, utilizados em cirurgias do membro superior (ombro, braço, cotovelo, antebraço e mão).

c) Bloqueios espinhais: neste caso, os anestésicos locais são utilizados a fim de bloquear a passagem do impulso doloroso pela medula espinhal. As técnicas utilizadas são a raquianestesia (ou simplesmente raqui e a peridural).

Assim como na anestesia local, o tempo de duração de uma anestesia regional varia conforme a região infiltrada, as características do anestésico empregado, bem como sua quantidade e concentração e as idiossincrasias de cada paciente. Vale salientar que é viável prolongar a experiência, de modo indefinido, com a disposição de cateteres que toleraram doses adicionais ministradas. O emprego de cateteres também compõe estratagema para controlar a dor no período pós-operatório.

v   Anestesia Espinhal

Denomina-se anestesia espinhal o método de analgesia efetivado com o fim de bloquear os estímulos dolorosos que são conduzidos através da medula espinhal. Fundamentalmente, podemos fazê-lo através de duas técnicas: a raquianestesia e a peridural (e sua variante, a caudal).

A medula espinhal é envolvida pelas meninges. Sendo estas membranas que revestem todo o Sistema Nervoso Central, do encéfalo (cérebro) até o final da medula espinhal. São elas que delimitam os espaços epidural (ou peridural) e subaracnóideo, importantes para que possamos entender como são realizadas as anestesias espinhais e as diferenças entre tais.

São três as meninges: a pia-máter (que está em contato mais íntimo com a medula), a aracnóide (localizada entre a pia-máter e a dura-máter) e a dura-máter, mais externa e mais espessa. A medula espinhal é parte do Sistema Nervoso Central, ocupando o canal vertebral da coluna. É da medula espinhal que emergem quase todos os nervos responsáveis pela nossa sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa) e pela motricidade voluntária (movimentos deliberados).

A medula espinhal é envolvida pelas meninges. Meninges são membranas que revestem todo o Sistema Nervoso Central, do encéfalo (cérebro) até o final da medula espinhal. São essas membranas que delimitam os espaços epidural (ou peridural) e subaracnóideo, importantes para que possamos entender como são realizadas as anestesias espinhais e as diferenças entre elas. São três as meninges: a pia-máter (que está em contato mais íntimo com a medula), a aracnóide (localizada entre a pia-máter e a dura-máter) e a dura-máter, mais externa e mais espessa.

Figura 2 – Medula óssea

O espaço pertinente entre a pia-máter e a aracnóide é preenchido pelo Líquor ou Líquido Cefalorraquidiano (LCR). Este espaço, chamado subaracnóideo, é aquele que atingimos quando desejamos realizar uma raquianestesia. O anestesiologista localiza este espaço ao observar saída de Líquor através da agulha de raqui. São perfuradas duas meninges para se realizar esta técnica: a dura máter (mais externa) e a aracnóide (um pouco mais interna).

            3     Tipos de dor

Mostrou-se anteriormente o que são e quais as funcionalidades orgânicas dos nociceptivos, a maneira como agem os analgésicos e as alterações nas células da dor devido ao uso químico dos analgésicos. Uma fundamentação necessária para este nosso trabalho que galga a compreensão da dor subjetiva.

É importante fazer a distinção sobre a dor expressa por uma pessoa quando não sofre dano tecidual daquela dor em que ocorre a lesão. Desta feita, se nos dois casos as experiências são referidas como dor e se comunicam da mesma forma, a dor sem dano tecidual deve ser aceita como verdadeira. Pois é efetiva para aquele que sofre. Isso ocorre por razões psicológicas. A dor, indubitavelmente, afirma o Dr. José Luciano Braun Filho (1999, p.32) – Membro da Sociedade Brasileira para o estudo da Dor - é sempre um estado psicológico. Haja vista que mobiliza questões intrapsíquicas de cada sujeito, competindo, destarte, expressarem-se pelo neonato e pela criança como manifestações pelas alterações de comportamento.

Diante da dificuldade de definição da dor através do estímulo ou dos resultados, o Comitê de Taxonomia da Sociedade Internacional para Estudos da Dor, calcou-se na experiência para elaborar a atual definição vista anteriormente. Os termos analisados balizaram a história da dor enquanto um sintoma tão antigo quanto a própria humanidade. Enquanto em alguns períodos da narrativa se pensava que aquela era oriunda de causas exógenas, nas civilizações antigas como a assíria-babilônia, a egípcia e a hebraica, a conceituação da dor adquiriu uma conotação religiosa. Ou melhor, mística e simbólica. Acreditava-se que espíritos do mal castigavam ou intoxicavam as pessoas por pecados cometidos. Mais adiante, pelos hindus e budistas, houve como primeira citação a visualização de um componente emocional, por crerem que a dor provinha da frustração de desejos insatisfeitos.

Há bastantes mecanismos imbuídos no processo doloroso. Há fatores da experiência, da percepção, exógenos ou endógenos, psicológicos que reverberam em dores realmente orgânicas, dores emocionais que não são delineadas por exames científicos. O que se percebe é que a experiência não é repetida nem produzida de maneira integral. Cada pessoa possui sua própria experiência. A percepção da dor pelo cérebro se processa em muitas áreas, e o resultado dessa interação dicotômica é a experiência dolorosa.

Em cada fase que seja da evolução humana somamos conhecimento, os quais formarão esquemas adaptados e acomodados, de tal modo que se organizarão e se comunicarão. Essa comunicação poderá ser verbal ou não. O que varia é a maturidade neurológica do sujeito. Mas existem sinais e sintomas que indicam a presença de um estímulo nociceptivo. Sentir dor e compartilhá-la se engloba numa forte relação com o contexto vivenciado. Dependerá de quem recebe a informação, de quem emite a informação, da cultura do informante e do receptor, do contexto social, etc.

A dor não é um sistema protetor confiável, pois sua intensidade não é proporcional ao grau de lesão. (Braun Filho, 1999, p.33)

Logo, a dor é uma experiência emocional, por conseguinte desencadeia fenômenos psíquicos e somáticos. Os psíquicos seriam as emoções subjacentes à sensação, atrelando às demais experiências dolorosas vividas. Enquanto que os físicos resultariam da emoção (somatização).

      Existem, basicamente, dois tipos de dor: dor aguda e dor crônica. A dor   aguda é aquela que dura (ou está prevista para) um curto período de tempo, geralmente menos de um mês. Exemplos de dor aguda são dores associadas a procedimentos odontológicos (como extração do ciso), cirurgia ortopédica, cólica menstrual (dismenorréia), entre outros.

A dor crônica é definida como a dor que persiste ou recorre por mais de três meses ou dor associada à lesão de algum tecido que se imagina poder evoluir. Podemos citar como exemplos artrite reumatóide, osteoartrite, gota, etc. As respostas e repercussões de cada caso, em se comparando indivíduos com dores agudas e crônicas, são diferentes entre si. No segundo caso, várias alterações psicológicas ocorrem e há aumento da irritabilidade, depressão mental, preocupação com o corpo e afastamento dos interesses externos. Os pacientes que sofrem de dor crônica podem querer se afastar de entes mais próximos e apresentar incapacidade para continuar com as atividades de trabalho e lazer. Outros indícios comumente relatados por pacientes com dor crônica são: insônia, diminuição do desejo sexual e alterações de apetite.

3.1  Dores somático-emocionais ou Somato-Emocionais

As dores somático-emocionais são dores que existem e doem no físico, e que se sentem no corpo. Contudo, apresentam componente emocional muito forte. Abrangem artefatos físicos e emocionais (e por vezes também psicológico), manifestando-se no corpo e nos tecidos. É natural a dor física, uma vez que tais dores foram desenvolvidas quando de um trauma físico. Muito embora, cabe ressaltar, tenham sido formadas quando de um traumatismo físico em situações nas quais existia um forte elemento emocional (e por vezes psicológico) envolvido.

Cabe informar que é possível, no entanto, que algumas destas dores somático-emocionais insurjam desacompanhadas de qualquer traumatismo físico associado, e tenham apenas uma origem emocional e ou psicológica. Quer dizer, podem ter atravessado situação demasiado intensa em termos emocionais, e o sujeito somatizou as emoções em alguma parte do seu corpo. Com o tempo, as dores localizadas e os tecidos vão desvirtuando e sofrendo alterações até estas se tornarem visíveis.  Isto ocorre porque as emoções contraem o corpo e os órgãos, e com isso provocam dores sem a existência de qualquer trauma físico.

As dores somato-emocionais são bem reais e levam a dores físicas de relevante seriedade. Deparando forte mecanismo emocional por detrás, faculta alterar por completo a maneira de perceber a vida, e suas formas de agir e pensar. Muitos dos problemas psicológicos que as pessoas apresentam vêm não de problemas psicológicos, mas sim das somatizações emocionais que se encontram nos tecidos e que, em decorrência, distorcem o comportamento humano em termos psicológicos.

Após a remoção de uma dor somático-emocional, é muito freqüente o paciente mudar bastante em termos emocionais e psíquicos, (para além de se livrar da sua dor física e das disfunções corporais associadas). O referido estado consegue confundir qualquer profissional, pois as queixas são bem localizadas, por vezes não tendo correlação com traumatismos físicos. Logo, gerando resultados de exames que nada denotam.

O momento de acolhida foi iniciado no encontro com a paciente deitada em seu leito, em posição fetal. E realmente a chorar, mais precisamente em um estado de dor profunda, arraigada. Foi receptiva e, rapidamente, deu início às suas falas. Pôs-se logorrêica de fato[1], ou seja, falava ansiosamente, sem intervalos, e parecia que perderia o fôlego e a vida se não expusesse tudo o que lhe causava tamanha dor. A mesma referia visões em sua cama, como se narrasse alucinações visuais e táteis. Queixava-se veementemente da falta de acompanhante e sugeriu que esta ausência era devida à proibição imposta pelos seus pais. (sic)

O que a paciente relatou em sua sessão, mesmo em sua primeira e única recepção, não podia esperar. Não era emergencial, se fazia urgente. Necessitava de colo, da sua casa, de seu filho. E as dores que referia no estômago e nas costas muito se assemelhavam às pancadas que a sua historicidade apresentou: a recusa de seu filho por sua mãe, a escassez de comida, entre tantas faltas que se fizeram presentes na vida desta pessoa e de muitas outras que vivem a realidade ali, repleta de fissuras.

Ela foi atendida apenas uma vez, tal qual acontece em alguns momentos da conjuntura hospitalar, tornando-o ainda mais inóspito. Tê-la atendido em apenas uma sessão suscitou culpa, haja vista a notoriedade de sua demanda. Todavia, lidar com o não-programado, contingências daquele ambiente como óbitos e altas súbitas (nas quais se livram os sintomas, liberam-se os pacientes. Assim, conferindo o sentido alopático da relação de cuidado aí estabelecida), e mesmo fatores relacionados à limitação humana, no que tange o número de acolhidas por dia, é condição sine qua non para nossa empreitada.

É oportuno trazer à tona, repetidas vezes, incansavelmente, que o modelo de atenção à saúde, hoje, persevera acerca de equipes multidisciplinares. A psicologia da saúde, a psico-higiene, as novas configurações sociais, as relações por fim, não merecem ser postas unilateralmente. Seja na vertente daquele que é cuidado ou de seu cuidador. Barganha-se, com base no transcorrer desta pesquisa, equipes interdisciplinares, multiprofissionalizada e transcendente às diversas formas de saber, nas quais haja harmonia no pensar e troca de conhecimentos, habilidade e atitudes, entre as categorias profissionais.

Interessante observar que mesmo não a tendo encontrado após sua alta médica, o residente que a monitorava apontou melhora na sua alimentação e assinalou que sua liberação se deu pela minimização das dores que sentia.

Acerca da descrição do segundo caso, sentir dor era poder ser triste. O hospital, seu leito, os médicos, todo aquele ambiente fazia menção a um local e a um grupo de outras pessoas que poderiam ser, a nível psicológico e médico, afetados, mobilizados, pelo seu doer (leia-se sofrer).

No artigo Psicanálise e Neurociências: uma questão mal colocada, Renato Mezan[2] (1995, p.02), assinala que “a psicanálise não tem como finalidade ‘remover sintomas neuróticos’, ao menos no sentido imediato desse termo, tal como ele se situa no contexto médico habitual.” Embora abarque sobre a psicanálise e a neurociência, faremos a leitura de modo a compreender, respectivamente, a psicologia e a medicina, a fim de nos facilitar a discussão que travamos. E com isso se quer apontar que aquilo que se faz sintoma para cada, diverge em sua natureza. Logo, pode-se inferir que não há razões para que exista a competição entre tais campos do saber. Há, sim, uma relação real entre elas. Ora, se os sintomas são observados de ângulos e por questões diferentes, mas provenientes de um mesmo sujeito, eis a interessante e rica conquista: são complementares.

Por isso, segundo MEZAN (1995, p.04) “se a experiência de cada sessão de psicoterapia é singular, sua reiteração produzirá certos elementos constantes, já que são sempre os mesmos os protagonistas do processo.” No contexto hospitalar vivenciado, isto remete à evidenciação do sintoma (relembremos a discussão sobre o caso clínico 1), arraigado na relação médico-paciente, que, por vezes, pode ser vista como distante e medicamentosa. Não se quer com isso atribuir à esta profissão uma outra função. Busca-se, aqui, um debate sobre seu modus operandis, uma cátedra que talvez possa ser refletida sobre o modo de fazer, de pensar e agir dos médicos, por si mesmos.

Ainda nos cabe a contextualização que Di Loreto (1996) abarca em seu artigo Em defesa do meu direito de ser triste. Dentre as diversas perplexidades que o viver nos traz, como a bioquímica, a vida intra-uterina, as células-tronco, entre outros, DI LORETO (1996, p.01) interpela em seu texto o seguinte: “Se o Prozac cura a tristeza, então a tristeza é uma disfunção bioquímica?! Para que psicoterapia? Como funcionam os neurotransmissores? E a síndrome do pânico que cura com antidepressivos? Como fica o psicológico nisso tudo?”

E continua: “Vi um ultra-som com feto chupando o dedo” Outro com feto malabarista! Assisti uma conferência, de analista diplomada, sobre rejeição intra-uterina. Como fica o biológico em tudo isso?”

Algumas das observações acima nos fazem pensar acerca de nossos valores e princípios, mas fundamental é o aspecto epistemológico. Notadamente se é ponderado o que é conhecimento para nós mesmos, as formas de conhecimento que se admitem e como se chega a dado conhecimento. Enfim, não é a dicotomia explícita que se salienta nestas conclusões, mas o que se aceita como verdade.

Diante do que se vive, alguns criam redomas para não sofrerem as ameaças da vida, muito embora sejam afetados tanto quanto ou mais que os demais, pois permanecem a produzir um comportamento repetido, a repetição da repetição. Outros, em face às adversidades, buscam soluções criativas e os comportamentos que se seguem são diferentes, repetem a diferença. Se, como aponta o psiquiatra e psicanalista DI LORETO[3], no ano de 1995, ano anterior à sua publicação que trabalhamos aqui, o Prozac foi mais vendido que a Aspirina, podemos talvez inferir que muitos não tenham um estado de espírito adequado à perda de ilusões. Certamente é menor a flagelação de quando se sabe simplesmente que não correspondemos às virtudes que não temos, do que incansavelmente tentar expô-las sem conhecimento e habilidade.

A tristeza assim como a dor, a ansiedade, a depressão, são capacidades humanas necessárias, boas. Apesar de dolorosas não são ruins, pois são formas úteis e indispensáveis capacidades que nos permitem adequação às diversas variações da realidade subjacente a cada sujeito. Exercem funções protetoras, adaptativas.

Por isso, é imperativa a existência de equipes multiprofissionais. O interfaceamento de saberes da referida equipe denota como o psíquico e o somático se influenciam reciprocamente; e descobrir um, é encobrir o outro. Nada mais ilustrativo do que como o estado mental depressivo acarreta na queda imunológica. Nesse sentido, inclusive, pode-se citar uma nova disciplina que insurge com grandes potencialidades: a Psiconeuroimunologia.

Pensa-se que a forma que o sistema de atenção à saúde é considerado, hoje, faça-nos engolir cada vez maiores quantidades de “pílulas da alegria”. Claro que é tarefa do médico investigar se e como as disfunções se operam. De fato, “às vezes, um charuto é apenas um charuto” (célebre frase freudiana). Sabemos que a medicina não tem a mesma atitude frente aos sintomas, como um psicoterapeuta, um fonoaudiólogo e/ou um fisioterapeuta, teriam. Contudo, se esta via fosse capaz de elucidar quaisquer problemáticas, especialmente no âmbito hospitalar como o que vivenciamos e relatamos neste estudo, não seria preciso que em muitas das vezes o paciente fizesse mais do que seguir as prescrições recomendadas: ele não seria tido como sujeito de seu mal, e, sim como vítima dele. (MEZAN, 1995, p.06)

Sem dúvidas que em algumas circunstâncias é irremediável a medicação. Em casos como a depressão maior a medicação tem a função de fazer com que o paciente seja capaz de sair da cama, de se motivar para tomar banhos, arrumar-se e, quem sabe, chegar a sua psicoterapia. Porém, há momentos em que os fármacos parecem agir como ilusões ao médico e ao paciente quando tamponam a dor. Dessa forma, amenizam a angústia, ansiedades, as tristezas, e desgraças que todos os dias depositamos em nossas costas. Minimizam o medo médico de não conseguir curar (e esconde também as entrelinhas dos postos de saúde pública que visam que um médico atenda 20-30 pacientes, em quatro horas, das quais se convencionou três, e, por vezes, cumprem-se duas). Esconder tais dores é subjugar o lugar do investimento humano que é trabalhoso, demorado e, sim, espoliador. Sem isso, permaneceremos a fazer uso da insensatez das “pílulas da alegria”, dos enganadores “quebra-galhos”, postos sem moderação e sem o investimento humano, como pontuado acima. (DI LORETO, 1996, p.03)

3.2  Visão psicossomática da dor

No livro Psicossomática e a Psicologia da Dor, do organizador Valdemar Augusto Angerami-Camon (2004), entre muitos dos assuntos correlacionados, fala-se que desde o início da história da medicina, duas correntes que contrapunham e que se complementavam digladiavam: uma salientava a concepção da doença; a outra, a prática médica.

A primeira, filha de Hipócrates, tinha por foco a pessoa doente em sua totalidade, considerando o temperamento da pessoa e sua história e, a nível primordial a doença era vista como uma reação global da pessoa a um distúrbio seja qual fosse. Assim, sua terapêutica girava em torno do restabelecimento da harmonia da pessoa com seu ambiente externo e consigo mesma. A segunda, por sua vez, priorizava a doença, algo que é autônomo ao portador, sendo, portanto, autenticada por uma lesão anatomoclínica. Foi predominante por bastante tempo, onde se buscava sua localização no corpo e conseqüente extirpação.

Cabe observar que ambas são complementares. É necessário e plausível pensar na doença, suas causas e seu tratamento, desde que seja passível a consideração sobre a mente e o corpo em dinamicidade que se contempla. Aristóteles apud CAMON (2004, p.34) definiu dor e prazer como “paixões da alma”, considerando que ambos não estão associados a um órgão específico de percepção, como é o caso, por exemplo, da visão e da audição. O que pretendemos dizer é que a psicossomática atual, herdeira da medicina de Hipócrates, não enxerga divisão entre corpo e mente. Não é mais aceitável ver corpo e mente como se fossem dois “vizinhos” que apenas habitam próximos, mas vive cada qual independentemente,

Por ventura, vale frisar que esta bandeira que estamos levantando há centenas de anos, que debatemos, discutimos, experimentamos e corroboramos cientificamente, ainda carece do entendimento dos profissionais de saúde de modo geral. Lembramos que em visita a uma paciente que sofria de Lúpus, e que estava internada na Clínica Médica do HC, após determinado número de sessões de PBA, a médica admirou-se com os dados colhidos pela Psicologia. Daí em diante, percebeu a necessidade da interdisciplinaridade, tão eficiente no nosso dia-a-dia enquanto cuidadores. Esta foi uma contingência que fez o corpo médico tornar-se atento à unidade dinâmica “corpo-mente-contexto”

As dores psicossomáticas, apesar de doerem no corpo e de serem bem reais em termos físicos, nada têm a ver com o físico. Isto pode soar como algo irreal, mas é mesmo assim que funciona. Dói desmesuradamente em termos físicos e a dor pode ser ou não localizada, todavia ela não está lá no físico apesar dessa sensação. É fato a viabilidade que haja algo pertinente fisicamente, porém a dor não provém deste. A dor não existe no corpo.